開業医の相続税

2013年10月21日、日経ビジネス

自宅兼診療所の承継

静岡市の開業医、Xさん(80歳)が、足腰が急激に弱まり、引退を決意したのが今年の正月。自宅兼診療所の承継者は、大学病院で内科医を務める長男(52歳)。Xさんにはさらに2人の娘がいるが、それぞれ主婦で医師免許は保有していない。Xさんは元日、親子が顔を揃えたタイミングで、3人の子供と相続の話し合いを持った。ところが、それが思わぬ兄妹の対立に発展した。

自宅と病院設備は長男、預貯金は兄妹で3等分
預貯金

自宅と病院設備は長男が承継者として相続。そして、Xさんの預貯金は兄妹で3等分することで話し合われた。

医者になるための教育費
医療設備投資の回収

預貯金は3000万円余。「医者だったのに、そんなもの?」。妹たちは、愕然とする。長男が私立大学医学部に入学し、巨額の教育費がかかったことや、医療設備投資の回収に相当な年月を費やしたからだ。

土地の評価額
ほとんど手元に遺産が残らない

しかも、税理士に相談すると、土地の評価額が予想以上に高く、預貯金から相続税を差し引くと、ほとんど手元に遺産が残らないことが判明する。

私立医大の教育費
遺産の取り分

娘たちにしてみれば長男に土地、建物を奪われたうえ、自分たちの遺産の取り分はほぼゼロという想定外の出来事。そこで、こう主張した。「兄さんを一人前の医師にするために私立医大に行かせ、その教育費は1億円に上る。これは生前贈与と同じ。だからお父さんの相続時には、私たちも最低1億円、きっちりともらう」と。

特別受益
生前贈与

妹たちの言い分は、「兄がこれまで特別受益を受けており、相続時に相殺されてしかるべき」。相続税制上、特別受益は生前贈与と見なされる。Xさん一家のようにキャッシュが少ない場合、承継者以外の相続人が遺留分を主張した場合、承継者の相続分が減額されるだけでなく、最悪、病院を売却しなければならなくなる。

公認会計士

代替わりが招く廃業

開業医の相続に詳しい公認会計士の上田久之氏は、「開業医などの場合、兄弟平等に配分することが難しい。医師は財産分与のアンバランスでトラブルに陥りやすく、そういった相談が最近、増えてきている。診療所医師の多くが子供に医院を承継させる傾向にあり、医師の高齢化ととともに、相続トラブルの増加も懸念される」と話す。

診療所医師の高齢化
町医者が激減する可能性

診療所医師の高齢化率をみると、2010年、50歳以上の診療所医師が71.9%と高齢化が顕著だ。このままだと相続がきっかけで、将来、町医者が激減する可能性がある。

相続トラブル
産婦人科の承継

特に地方における医院の承継は、大問題だ。住民サービスの低下、健康問題にもつながる。「特に産婦人科の承継がうまくいかないと、過疎化につながる」と上田氏は指摘。聖職者の相続トラブルは庶民へ大きな影響を与える。

損税対策

2013年12月1日、日経ヘルスケア

「消費税が引き上げられたら、なすすべがない」。そう思って諦めていないだろうか。

消費増税はチャンス

経営全般を見直そう

だが、消費増税は経営全般を見直すまたとないチャンスでもある。

損税リスクに耐えられる経営体質
納税方法、購買品、業務委託

納税方法、購買品、業務委託などの項目を点検し、損税リスクにも耐えられる経営体質を目指したい。

納税方法の見直し
課税売上割合が高ければ検討を

消費税の納税方法を見直せば、節税につながる可能性がある。

課税、非課税の売り上げが両方ある事業者
仕入れ控除税額の計算方法

課税、非課税の売り上げが両方ある事業者の場合、仕入れ控除税額の計算方法は、後述する特例を除き、「一括比例配分方式」「個別対応方式」の2通りだ。対象となる事業者は、(1)課税売上割合が95%未満の事業者、(2)課税売上割合が95%以上で課税売り上げが5億円超の事業者──である。収入の大半を消費税非課税の診療報酬・介護報酬が占める医療機関・介護事業者の多くは(1)に該当し、原則としてこの二つの方式のどちらかを選ぶ。

課税売上割合が95%以上の事業者
消費税の全額を控除

なお、課税売上割合が95%以上で課税売り上げが5億円以下の事業者は、課税仕入れなどにかかる消費税の全額を控除できる。

一括比例配分方式
事務処理を簡単に行える

計算が容易なのは、一括比例配分方式だ。課税仕入れなどにかかった消費税額に課税売上割合を乗じれば、仕入れ控除税額を算出できる。これを課税売り上げで得た消費税額から差し引いた残りが納税額となる。事務処理を簡単に行える点がメリットだ。

課税仕入れなどの額が大きい事業者
個別対応方式の検討を

一方、自費診療や介護保険外サービスなど課税売り上げの額が相応にあり、課税仕入れなどの額が大きい事業者は、個別対応方式を検討するとよいだろう。「予防接種を自費で行う小児科や産科診療所は、ワクチンの仕入れ額も多いので、個別対応方式を選ぶケースがある」と上田公認会計士事務所の公認会計士・税理士の上田久之氏は語る。

個別対応方式を選択するには
領収書や明細を仕分け

個別対応方式を選択するには、課税仕入れなどの内訳を(1)課税売り上げに要したもの、(2)非課税売り上げに要したもの、(3)両方に共通して要したもの──の用途別に三つに区分し、それぞれの消費税額を把握することが求められる。領収書や明細を仕分けして保管・管理する必要があるため、手間がかかるのが難点だが、節税の利点はある。

個別方式で900万円の節税も
一括比例配分方式から個別対応方式

ある医療法人では数年前、納税の際に一括比例配分方式から個別対応方式に改めた。

一括比例配分方式の納税額

この法人の現在の年間収入150億円のうち、人間ドックや健診などの自費診療の収入は6億円で、課税売り上げにかかった消費税額は3000万円。もし一括比例配分方式を選択していれば、課税仕入れ(100億円)にかかった消費税額(5億円)に課税売上割合(4%)を乗じて得た2000万円が仕入れ控除税額となり、納税額は1000万円である。

個別対応方式の納税額

一方、個別対応方式の場合、課税仕入れなどを売り上げの用途別に区分し、算出した仕入れ控除税額は2900万円。これを3000万円から差し引くと、納税額は100万円になる。「個別方式の方が年間900万円程度の節税につながる。事務作業は煩雑だが、専任の職員を配置しても人件費を上回るメリットがある」と、この医療法人の理事長は語る。

免税制度に思わぬ落とし穴
「免税制度」と「簡易課税制度」

医療機関や介護事業者が仕入れ控除税額を計算する方法には、前述の一括比例配分方式、個別対応方式のいわゆる「本則課税」のほか、特例として「免税制度」と「簡易課税制度」がある。

中小事業者の負担軽減措置

免税制度は課税売り上げが年間1000万円以下、簡易課税制度は年間5000万円以下の場合に選択できる。診療所や社会福祉法人などの中小事業者の負担を軽減するための措置だ。

簡易課税制度
医療・介護サービスの「みなし仕入れ率」

免税制度は言うまでもなく、消費税の納付が免除されるもの。また簡易課税制度では、仕入れ控除税額を「課税売り上げ×みなし仕入れ率×消費税率」の計算に代えられる仕組みだ。医療・介護サービスの「みなし仕入れ率」は50%と定められている。

設備投資は計画的に

この仕組みを活用すれば節税にもつながる。みなし仕入れ率で算出した金額が、実際の仕入れ控除税額より大きければ納税額が軽減される。ただし、「簡易課税制度を選択しても、高額な設備などを購入し、実際の仕入れ控除税額がみなし仕入れ率で算出した金額を上回った年度については、本則課税を選択した方が節税になる」(上田氏)。計算方法の変更は、前年度の最終日までに届け出なければならないため、設備投資は計画的に準備しておきたい。

免税制度の注意点
課税売り上げ

免税制度にも注意点がある。課税売り上げが気付かぬうちに1000万円を超え、納税義務が生じる例があるのだ。

社会福祉法人は要注意
委託料収入などに課税の可能性

「自治体から福祉関連事業を受託している社会福祉法人は特に要注意」と指摘するのは、上田公認会計士事務所の税理士の津田承子氏。「福祉施設管理の請負や高齢者向け配食サービスなど、自治体からの委託事業の中には、委託料収入などに消費税が課税されるものがある」(津田氏)。納税を怠ると、追徴課税の対象になりかねないため、しっかりチェックしておきたい。

購買品の見直し
「重点指標」の見極めが肝心

損税リスクを軽減するには、購買品の見直しなどの自助努力が欠かせない。しかし、過度な値下げ要求は禁物だ。中小企業庁や公正取引委員会は「転嫁対策調査官(転嫁Gメン)」を全国に配置し、取引先の消費増税分の価格転嫁を認めずに値下げを迫るといった「下請けいじめ」を防ぐべく、取引実態の監視に乗り出している。

重点指標(キーパフォーマンス指標:KPI)
アクセンチュア株式会社のヘルスケア・ライフサイエンス・プロフェッショナル戦略グループ

では、どのような視点で取り組むべきか。「まずは法人内にどれだけコスト削減の余地があるかを把握し、管理すべき『重点指標(キーパフォーマンス指標:KPI)』を見極めることが大切だ」。こう指摘するのは、経営コンサルティング会社、アクセンチュア株式会社(東京都港区)のヘルスケア・ライフサイエンス・プロフェッショナル戦略グループのシニア・プリンシパルである市川智光氏。

アクセンチュア株式会社の「KPIマップ」
医療機関向けコンサルティング

アクセンチュア株式会社が医療機関向けにコンサルティングを行う際に使用する「KPIマップ」と呼ぶもの。縦軸に医薬品や医療材料など削減対象となる費目を据え、横軸は価格や購入点数、品質などで構成する。この中から、重点管理するKPIを決定。価格交渉や業務プロセスの見直しによって指標の改善を図る。

預託品単価
価格交渉の余地

例えば医療材料の「預託品単価」。卸・メーカーが医療材料を医療機関に預け置き、使用時点で購入扱いになる預託方式による調達は、医療機関が在庫を持たずに済むメリットがある。しかし、預託では使用期限超えによる材料ロスなどのリスクを卸・メーカーが負うため、ロス分が価格に織り込まれている場合が少なくない。「共同でロス削減に取り組むことなどを条件に、価格交渉する余地がある」と市川氏は語る。

俯瞰的にコスト削減
購入品目の集約化

マップを作るメリットは、俯瞰的にコスト削減に取り組める点にある。アクセンチュア株式会社社が手掛けた事例では、仮に全体で1億円のコスト削減余地があるとして、医薬品・医療材料での削減余地は57%ほど。残り43%はそれ以外の削減だ。また、価格交渉による削減の効果は全体の41%。残り59%は購入品目の集約化や、作業手順の見直しによる効果という。

納入価格をベンチマーク
仕入れ価格の引き下げを実現

アクセンチュア株式会社が指導したある病院では、他の病院への納入価格をベンチマークし、医薬品と医療材料の一部について仕入れ価格の引き下げを実現。また、各診療科や病棟で個別に調達していた医療材料の調達実態を品目レベルで調査し、同種同効の材料の種類を減らした。

見える化
給食材料や医療機器の保守料

さらに、給食材料や医療機器の保守料などもKPIを決めて価格交渉したほか、各種の業務プロセスを見直して全体的なコスト削減につなげた。「現状や目標を数字で『見える化』し、合理化の方向性を示せば現場の協力も得やすい」と市川氏は話す。

医療材料の価格交渉のコツとは?
先発医薬品の後発品への切り替え

消費増税に備えて医療機関ができるコスト削減策の中でも、取り組みやすいのは、先発医薬品の後発品への切り替えだろう。特に包括払いのDPC対象病院では、薬剤費比率を下げることが収益確保につながる。

上尾中央医科グループ
DPC対象病院

18のDPC対象病院を含む27病院を擁する上尾中央医科グループは今後、使用医薬品のうち後発品の割合を数量ベースで60%以上に引き上げる方針。「同じ薬効の医薬品なら安価な後発品に可能な限り切り替えたい」と上尾中央医科グループ協議会・経営管理本部長の小林氏は話す。

院内処方の医療機関
院外処方への切り替え

このほか、院内処方の医療機関であれば、院外処方への切り替えも、医薬品の仕入れを抑える上での選択肢となる。「医薬分業が進む中でも、後発品への抵抗感から院内処方を続けてきた診療所が一部残っている。ただ、消費増税で薬価差益どころか薬価差損が出る事態になれば、やむを得ず院外処方に切り替えるケースも出るかもしれない」(東京保険医協会理事の石山哲也氏)。

医療材料
保険償還材料と非償還材料

一方、医薬品に比べて価格引き下げが難しいのが医療材料だ。国内に流通する医療材料は約100万種類に上り、保険償還材料と非償還材料に分かれる上、価格相場の実態も把握しにくい。卸との価格交渉にはコツが必要だ。

医療経営コンサルティング会社
価格交渉

「価格交渉の際には、卸側の事情をよく理解しておく必要がある」。こう語るのは、医療経営コンサルティング会社の(有)ドゥーダ取締役の清水仁氏。「強引に値段の引き下げを求めても、うまくいかない。相手が何を望んでいるのかを十分に見極め、例えば、支払いサイト(購入代金の支払いまでの猶予期間)の短縮に応じる代わりに、値下げを引き出すといった交渉をすべき」と清水氏は話す。

交渉の窓口
医師が同席

交渉のテーブルに医師に同席してもらうのも効果的だ。交渉の窓口は事務職が担当することが多いが、医療材料を使う医師が医療機関側の利害を代表する立場にいれば、交渉を有利に進めやすい。ただし、事務職と医師が事前に情報を共有しておくことが前提だ。

京都第二赤十字病院
物品購入最適化プロジェクトリーダー

中には、医師が交渉の窓口になっているケースもある。京都第二赤十字病院(京都市上京区)消化器科副部長の田中聖人氏は、物品購入最適化プロジェクトリーダーの肩書を持つ。

低価格の製品への切り替え
同じ目線から話す

「低価格の製品への切り替えを、事務職が現場の医師に提案すると、反発を受けがち。その点、医師の自分だと『我々医師がこんなに多くの手術をこなしているのに、利益が出ないのはおかしいですよね』などと同じ目線から話すので説得しやすい」と田中氏は語る。

卸との交渉担当窓口
一斉見積もり

田中氏は2008年から卸との交渉担当窓口となり、「一斉見積もり」という手法でコスト削減の成果を上げてきた。

購入価格の最適化
病院側の経営改善の方針

これは、病院側の経営改善の方針に理解を示すメーカーや卸との取引額を増やし、購入価格の最適化を図るもの。「複数の会社を集めて見積もりを提出してもらい、その結果で各社の協力の度合いを評価している」と田中氏は話す。

メーカーや卸との信頼関係

だが、導入当初は苦労もあった。例えば、ガーゼなどの消耗品は以前、メーカー5社と取引していたが、一斉見積もりの実施を通知すると、各社が次々と参加を拒否したという。結局、協力した1社に仕入れ先を決めて、対象品目の約9割を同社製品に切り替え、購入金額を10%低くできた。「購入価格の最適化に不可欠なのは、メーカーや卸との信頼関係を築くこと。例えば、当該品目でのシェア70%という目標を設定したら、その数値を維持するよう約束を守る必要がある」と田中氏は話す。

一括調達で仕入れ価格を引き下げ
介護事業所

介護事業所でも、調達コストの見直しが進んでいる。有老ホームやサ付き住宅大手の(株)メッセージ(岡山市南区)は2011年に、全国約270カ所の拠点の家具調度品や紙おむつなどの消耗品の調達業務を、グループ会社で福祉用具貸与などを手掛けるライフメッセージ(株)(岡山市北区)に集約した。

一括調達
調達コストを削減

それまでは各拠点が個別に地元業者などに発注しており、購入価格もまちまちだった。「一括調達によって仕入れ価格を引き下げ、年間約10億円の調達額のうち、10%の約1億円の調達コストを削減できた」と執行役員経営企画部長の岩本隆博氏は説明する。

定期的にコンペティション
1社から集中購買

集約化に際しては、調達品目を特殊浴槽などの機能重視のものと、それ以外の椅子や事務用品など価格重視のもの2種類に大別。価格重視のものは2年間に1回といった具合に定期的にコンペティションを開き、基本的には1社から集中購買することにした。

紙おむつの調達
各拠点への配送費

特に効果が大きかったのが、紙おむつの調達だ。用途別に数種類を調達品目に指定し、各種類ごとにメーカーと話し合った上でコンペを実施した。「10億円の調達額の数億円を紙おむつが占める。購入費用に各拠点への配送費も含まれ、以前のように別途配送費が掛かることもなくなった」と岩本氏は話す。

家賃や広告宣伝費にも切り込む
家賃交渉

通所介護事業所や有老ホーム大手の(株)ツクイ(横浜市港南区)では現在、家賃交渉をコスト削減の重要課題に据えている。通所介護事業所などを賃貸借契約で運営している場合、事業用途となる家賃は課税扱いとなる。

オーナーとの交渉
賃料への引き下げ

家賃の見直しはこの2~3年をかけた全社的な取り組み。管理推進本部内の管財・購買部でチームを作り、オーナーとの交渉に回っている。地価下落や経年劣化で建物の価値が下がっている物件のオーナーに、実勢に応じた賃料への引き下げを交渉する。「門前払いされるケースもあるが、1件1件回ってお願いしている。増税で生じ得る影響を完全に吸収するまでは行かないものの、着実に効果が出てきた」と管理推進本部副本部長の高城敏和氏は話す。

新規拠点の開設
消費増税の対策

なお、(株)ツクイの場合、新規拠点の開設など設備投資に関しても消費増税の対策は進んでいる。「ハウスメーカーに継続的な調達資材の原価引き下げに協力してもらっており、増税に伴うコストアップは吸収できそうだ」と経営企画部長の栗田康男氏は語る。

印刷製本費の削減
保険料の見直し

セントケア・ホールディング(株)(東京都中央区)は、広告宣伝や告知に使うパンフレットなどの印刷製本費の削減に切り込んでいる。また、火災保険などの保険料の見直しにも着手。保険料は非課税扱いで消費税はかからないが、全体のコスト削減に寄与する。両者の取り組みで、約1億円のコストを削減した。「地道な努力を重ねるしかない」と取締役執行委員経営企画本部長の瀧井創氏は語る。

委託費の見直し
直接雇用や価格交渉を検討

購買品以外にも、消費税がかかる取引は少なからずある。典型が委託費だ。例えば医事業務を直接雇用の職員で処理する場合、人件費に消費税はかからない。しかし、同じ業務を外注した場合、委託費の請求額には消費税が上乗せされる。表1は医療機関で発生する主な委託費の種類。条件の見直しなどをしなければ、消費税率のアップはコスト増に直結する。アクセンチュアの市川氏は「臨床検査を外部委託しているケースの中には、初期の契約条件のまま内容を見直しておらず、交渉の余地があることも少なくない」と話す。

耳原総合病院
医事業務

耳原総合病院では、医事業務を外部会社への委託から、病院職員が直接行う体制に徐々に移行しつつある。他部門から正職員を配置転換しながら、昨年まで医事課に数十人いた外部スタッフを1年間で10人削減した。人件費の負担を考慮して、より少ない正職員で医事業務に当たる考えだ。

患者対応のあり方
消費増税を機

「医事部門は地域の患者と接する病院の“顔”なので、患者が困っていることやトラブルに適切にフォローする上でも、病院職員が現場にいるべきと考えた」と事務次長の奥村雄大氏。消費増税を機に、委託の見直しにとどまらず、患者対応のあり方も見直す。

ジャパンケアサービスグループを買収
自前主義

介護業界でも、前述のメッセージでは、2012年3月にジャパンケアサービスグループを買収した際、ジャパンケアが業務委託していた給与計算業務などを内部処理に改めた。「当社は自前主義で、業務委託は極力しない方針。委託費を削減でき、損税の削減にもつながる」と経営企画部長の岩本氏は話す。

「委託費削減支援サービス」も
テンプスタッフ

業務委託費のコスト削減を支援するサービスも登場している。人材サービス大手のテンプスタッフ(株)(東京都渋谷区)は12月から、医療事務を業務委託から直接雇用に切り替える際の支援サービスを始めた。

人事・労務管理代行サービス
人材紹介

これは受付業務やレセプト業務といった医療事務を委託から直接雇用に切り替える際、テンプスタッフ(株)が人材紹介すると同時に、紹介したスタッフの入社手続きや勤怠管理、給与計算といった人事・労務管理代行サービスを提供するもの。利用料金は人材紹介と労務管理代行の両方を依頼した場合、1人当たり月額3万5000円からだ。

年間委託費
直接雇用

テンプスタッフ(株)の試算では、約10人のスタッフを業務委託した場合、年間委託費は消費税8%を加えて約2956万円。この10人を直接雇用に切り替え、人事・労務管理代行サービスを利用した場合の費用は約2673万円と、約283万円のコスト削減が可能という。

直接雇用に切り替えた人件費
消費税が発生しない

「直接雇用に切り替えた人件費は消費税が発生せず、人事・労務管理代行サービス部分だけに消費税がかかるため、総額で1割ほどのコスト削減を見込める」と営業企画本部人事・労務管理代行チーム部長の佐藤創氏は語る。

業務委託から直接雇用への切り替え
リスクを伴う場合も

業務委託から直接雇用への切り替えは、事業の継続性の観点でリスクを伴う場合もある。だが、消費税が8%、10%と上がり、さらなる増税も将来は見込まれる。現在の業務委託のあり方を見直し、直接雇用に回帰する医療機関や介護事業所も今後は増えそうだ。